تاریخ .............
شماره .............
پیوست .............
به : ریاست اداره ثبت اسناد و املاک بخش .......
از : بازپرسی / دادیاری شعبه ............ دادسرای عمومی .............
موضوع : بازداشت پلاک ثبتی شماره .............
دستور فرمایید سند مالکیت شماره ....... به شماره ثبت ...... دفتر جلد ......... صفحه ..... ملکی ............ آقای / خانم ........... فرزند ......... که درخواست وثیقه نموده است در صورتیکه مانع بازداشت ندارد در قبال مبلغ ................ریال بازداشت و نتیجه را جهت ضبط در پرونده کلاسه ............ اتهامی آقای / خانم ...................... فرزند .............. مطروحه در این شعبه اعلام دارند .
بازپرس / دادیار شعبه ........... دادسرای عمومی ...........
